Lento-onnettomuudet ja niistä keskustelua

[JCSH]

Jälkiviisaus on parasta viisautta, mutta kyllähän se oli selvää aika alusta asti että kummastakin moottorista hävisi työntövoima syystä tai toisesta.

Hylystä löytyneet kytkimet olivat "run" -asennossa. Voisikohan olla että kytkimiä ei ole fyysisesti liikutettu ollenkaan? Sitä tukisi nauhoitteen lentäjän kommentti "en ole katkaissut polttoainesyöttöä". Siis että teknisen vian takia polttoaineen syöttö olisi katkennut JA kytkimien asennoista olisi rekisteröitynyt virheelliset tilatiedot, vaikka todellisuudessa vipuihin ei olisi koskettukaan. Jos siellä olisi tosiaan juotoksia pettänyt tms. niin tietokone olisi tulkinnut kytkimen asennon muuttuneen ja samalla katkaissut polttoaineen syötön tms.

Miksi sitten toinen lentäjistä kysyy, että miksi toinen lentäjä laittoi ne vivut cutoff asentoon?

Se, että se lentäjää muotoilee kysymyksen juuri noin, että miksi siirsit ne vivut cutoffiin, vaikuttaa suht selvästi siltä, että hän katsoi kytkimiä ja näki niiden fyysisen asennon cutoffissa.

 

[N1kkel]

Miksi sitten toinen lentäjistä kysyy, että miksi toinen lentäjä laittoi ne vivut cutoff asentoon?

Se, että se lentäjää muotoilee kysymyksen juuri noin, että miksi siirsit ne vivut cutoffiin, vaikuttaa suht selvästi siltä, että hän katsoi kytkimiä ja näki niiden fyysisen asennon cutoffissa.

Eihän sitä tiedetä katsoiko ennen kysymistä vai tuliko kysymys spontaanisti?

 

[4kex]

Mikä sellainen vipu on, joka lentoonlähdössä itsellään siirtyy off-asentoon, mutta maahansyöksyssä monen sadan G:n kiihtyvyydessä pysyy siinä asennossa mihin se on ennen törmäystä asetettu.

 

[JCSH]

Eihän sitä tiedetä katsoiko ennen kysymistä vai tuliko kysymys spontaanisti?

Mutta miksi se kysyisi spontaanisti juurikin niistä polttoainevivuista? Meinaan jos huomaa, että koneen tehot alkaavat katoamaan, niin miksi sitten spontaanisti olettaa, että toinen lentäjä on kytkenyt polttoainekytkimet väärään asentoon? Tuo tuntuu tuossa vaiheessa niin kaukaa haetulta ajatukselta, että en kyllä käsitä miksi se olisi se spontaani reaktio.
Tuossa raportissa ei mainita, että kumpi tuon kysymyksen esitti, mutta se sopisi erittäin hyvin perämiehen osoittamaksi. Se oli PF, joten sillä on molemmat kädet ohjaussauvassa ja katse lentosuunnassa. Sitten se huomaa, että tehot alkaa katoamaan, kääntää katseensa varmistamaan kaasukahvojen asennon ja huomaa, että vivut väärässä asennossa.

 

[Erkki_erikeepperi]

Mutta miksi se kysyisi spontaanisti juurikin niistä polttoainevivuista? Meinaan jos huomaa, että koneen tehot alkaavat katoamaan, niin miksi sitten spontaanisti olettaa, että toinen lentäjä on kytkenyt polttoainekytkimet väärään asentoon? Tuo tuntuu tuossa vaiheessa niin kaukaa haetulta ajatukselta, että en kyllä käsitä miksi se olisi se spontaani reaktio.
Tuossa raportissa ei mainita, että kumpi tuon kysymyksen esitti, mutta se sopisi erittäin hyvin perämiehen osoittamaksi. Se oli PF, joten sillä on molemmat kädet ohjaussauvassa ja katse lentosuunnassa. Sitten se huomaa, että tehot alkaa katoamaan, kääntää katseensa varmistamaan kaasukahvojen asennon ja huomaa, että vivut väärässä asennossa.

Jos mittaristo näyttää (näyttääkö?), että polttoaineensyöttö on CUTOFF-tilassa, niin toinen pilotti on saattanut olettaa ja luulla, että toinen on vivut siihen asentoon kääntänyt, vaikka kukaan ei olisi vipuja kääntänytkään.

Jos siis spekuloidaan, että elektroninen vika olisi tämän moodin saanut aikaan.

 

[JCSH]

Jos mittaristo näyttää (näyttääkö?), että polttoaineensyöttö on CUTOFF-tilassa, niin toinen pilotti on saattanut olettaa ja luulla, että toinen on vivut siihen asentoon kääntänyt, vaikka kukaan ei olisi vipuja kääntänytkään.

Jos siis spekuloidaan, että elektroninen vika olisi tämän moodin saanut aikaan.

Kyllä se näkyy ainakin polttoainejärjestelmän näytöllä, mutta veikkaan, että silti todennäköisyys sille, että ensin katsoo sitä, eikä kaasukahvoja ja niitä varsinaisia vipuja, on aika pieni.

 

[Erkki_erikeepperi]

Kyllä se näkyy ainakin polttoainejärjestelmän näytöllä, mutta veikkaan, että silti todennäköisyys sille, että ensin katsoo sitä, eikä kaasukahvoja ja niitä varsinaisia vipuja, on aika pieni.

Niin, mutta lentäjällä on etenkin nousuvaiheessa muutakin puuhaa kuin katsella polttoaineensyöttö-namiskoja kohti (katsekenttä ei varmaan pääasiassa ole sinnepäinkään), joten periaatteessa hän on saattanut huomata tuon CUTOFF-tilan epäsuorastikin mittaristosta. Ja sitten olettanut, että toinen pilotti on kääntänyt ne vivut.

 

[atw]

Lento-onnettomuuksissa halutaan aina laittaa kaikki mahdollinen pilotin piikkiin, koska siihen on ilmeiset syyt.

Lentoyhtiöllä (ainakin jollain vähän huonommalla sellaisella) saattaisi periaatteessa tällainen intressi ollakin, jos sillä pääsee laistamaan korvauksista. Myös koneen valmistaneella yhtiöllä voisi olla halua saada onnettomuus pilotin aiheuttaneeksi samasta syystä. Tosin tällöinkin yhtiöt saattaisivat joutua vastaamaan kysymykseen, miksi lentäjä teki virheen; oliko esimerkiksi koulutuksessa tai yhtiön käytännöissä vikaa?

Virallisella ja riippumattomalla onnettomuustutkinnalla ei tällaista halua kuitenkaan ole. Kuten aiemmin sanoin, tutkintaa ei kiinnosta syylliset vaan syyt, eli se koko tapahtumaketju alusta loppuun. Jos siellä välissä on inhimillisiä syitä, kuten aika usein pitkissä ketjuissa väkisinkin on, olisi tietysti tutkinnan helppo todeta "pilot error, case closed". Tällaisesta onnettomuustutkinnasta ei kuitenkaan olisi mitään hyötyä kenellekään, koska sillä ei estettäisi tulevia onnettomuuksia. Paljon parempi kysymys on, miksi kyseinen virhe tehtiin.

 

[N1kkel]

Mutta miksi se kysyisi spontaanisti juurikin niistä polttoainevivuista? Meinaan jos huomaa, että koneen tehot alkaavat katoamaan, niin miksi sitten spontaanisti olettaa, että toinen lentäjä on kytkenyt polttoainekytkimet väärään asentoon? Tuo tuntuu tuossa vaiheessa niin kaukaa haetulta ajatukselta, että en kyllä käsitä miksi se olisi se spontaani reaktio.
Tuossa raportissa ei mainita, että kumpi tuon kysymyksen esitti, mutta se sopisi erittäin hyvin perämiehen osoittamaksi. Se oli PF, joten sillä on molemmat kädet ohjaussauvassa ja katse lentosuunnassa. Sitten se huomaa, että tehot alkaa katoamaan, kääntää katseensa varmistamaan kaasukahvojen asennon ja huomaa, että vivut väärässä asennossa.

No siksi että ensimmäisenä ei varmaankaan tule mieleen että "Oho, mikroprosessorin juotokset taisivat irrota!" vaan spontaani oletus voisi pikemminkin olla että toinen lentäjä koski kytkimiin?

Eihän me tiedetä vaikka se kysymyksen esittänyt pilotti olisi katsellut vaikka maisemia juuri sillä sekunnilla.

 

[JCSH]

Niin, mutta lentäjällä on etenkin nousuvaiheessa muutakin puuhaa kuin katsella polttoaineensyöttö-namiskoja kohti, joten periaatteessa hän on saattanut huomata tuon CUTOFF-tilan epäsuorastikin mittaristosta. Ja sitten olettanut, että toinen pilotti on kääntänyt ne vivut.

Tämä menee nyt taas siihen ”kaikki on mahdollista” kategoriaan. Juu, voi olla, että kahteen moottoriin tulee identtinen vika 1 sekunnin erolla tuossa vaiheessa ja lentäjä tilannetta diagnosoidessa nopeasti ei katso niitä fyysisiä kytkimiä, vaan sitä polttoainejärjestelmän näyttöä (olettaen että se on näkyvissä) ja siitä sitten vain olettaa, että ne kytkimet ovat väärässä asennossa ja toinen lentäjä teki sen. Mutta onko tuo minkään järkevän todennäköisyyden sisällä on sitten eri asia.

 

[JCSH]

No siksi että ensimmäisenä ei varmaankaan tule mieleen että "Oho, mikroprosessorin juotokset taisivat irrota!" vaan spontaani oletus voisi pikemminkin olla että toinen lentäjä koski kytkimiin?

Eihän me tiedetä vaikka se kysymyksen esittänyt pilotti olisi katsellut vaikka maisemia juuri sillä sekunnilla.

Ekana varmaan tulee mieleen "Miksi tämä kone menettää tehoja?" ja sitten alkaa diagnosoimaan sitä. Tuossa tilanteessa se eka paikka, mihin lentäjä katsoo, on juurikin ne kaasukahvat. Ne polttoainevivut taaskin ovat juuri niiden kaasukahvojen vieressä.

Lisäksi mitä tulee noihin mikroprosessorin juotoksiin, niin kuten tuolla aiemmin jo totesin, tuossa on kyse moottorissa olevasta komponentista. Eli jotta se selittäisi tuon tilanteen, sen vian pitäisi iskeä samanaikaisesti kahteen eri ikäiseen moottoriin.

 

[Jevggis]

Tuo EEC on komponentti, joka on kiinni koneen moottorissa. Jotta tuolla selittyisi dual engine failure, niin se vaatisi sen, että se hajoaa kulumisen takia tasan tarkkaan samalla sekunnilla kahdessa eri ikäisessä moottorissa.

Totta. Se AVHeraldin päivitys oli vähän kummallinen, kun siinä oli ne huoltotiedotteet liitetty mukaan ikäänkuin osoittamaan, että ne olisi tutkinnan keskiössä. Tärkein pointti oli kumminkin se, että ainakin median mukaan tutkinta keskittyy nyt järjestelmävikaan, eikä pilottien toimintaan. Minusta tuo viittaisi siihen, että on olemassa evidenssiä, etteivät pilotit ole kytkimiä painelleet. Mahdollista tietysti sekin, että AAIB tajusi raportin olevan aika syyllistävä, joten ehkä se vuoti medialle uutta tietoa, jonka tarkoitus on rauhoitella väkeä, kunnes pilottien syyllisyydestä saadaan varmuus.

 

[Walla]

Eiköhän tuon nyt voi sulkea heti alkuun pois tuon teorian, että molemmat kytkimet tai molemmat niitä käyttävät ohjaustietokoneet hajosivat samaan aikaan. Ei ole käytännössä mahdollista.

Todennäköisimmältä alkaa kuulostaa mielenterveysongelmat ja tahallisuus.

 

[JCSH]

Totta. Se AVHeraldin päivitys oli vähän kummallinen, kun siinä oli ne huoltotiedotteet liitetty mukaan ikäänkuin osoittamaan, että ne olisi tutkinnan keskiössä. Tärkein pointti oli kumminkin se, että ainakin median mukaan tutkinta keskittyy nyt järjestelmävikaan, eikä pilottien toimintaan. Minusta tuo viittaisi siihen, että on olemassa evidenssiä, etteivät pilotit ole kytkimiä painelleet. Mahdollista tietysti sekin, että AAIB tajusi raportin olevan aika syyllistävä, joten ehkä se vuoti medialle uutta tietoa, jonka tarkoitus on rauhoitella väkeä, kunnes pilottien syyllisyydestä saadaan varmuus.

Lisäksi tuossa on sellainen piirre, että ainoa tapa varmistaa, että kyse oli pilottien virhe, on keskittyä siihen järjestelmävian tutkimiseen. Koska tässä vaiheessa on aika hemmetin vaikeaa kaivaa mitään muuta tietoa siitä, että mitä ne lentäjät tekivät siellä ohjaamossa. Ainoa, mikä tulee mieleen, on jos CVR:stä kuulee niiden nappien liikkeen (mikä on varmaan epätodennäköistä). Joten ainoa vaihtoehto varmistaa, että kyse oli lentäjän virheestä, on varmistaa, että kyse ei ollut järjestelmäviasta.

 

[Erkki_erikeepperi]

Lisäksi tuossa on sellainen piirre, että ainoa tapa varmistaa, että kyse oli pilottien virhe, on keskittyä siihen järjestelmävian tutkimiseen. Koska tässä vaiheessa on aika hemmetin vaikeaa kaivaa mitään muuta tietoa siitä, että mitä ne lentäjät tekivät siellä ohjaamossa. Ainoa, mikä tulee mieleen, on jos CVR:stä kuulee niiden nappien liikkeen (mikä on varmaan epätodennäköistä). Joten ainoa vaihtoehto varmistaa, että kyse oli lentäjän virheestä, on varmistaa, että kyse ei ollut järjestelmäviasta.

Olen ymmärtänyt, että kyseisessä mallissa olisi DVR-tallennin joka tallentaa videokuvaa ympäri konetta.. En tiedä päteekö toi ohjaamoon.

 

[JCSH]

Olen ymmärtänyt, että kyseisessä mallissa olisi DVR-tallennin joka tallentaa videokuvaa ympäri konetta.. En tiedä päteekö toi ohjaamoon.

Raportissa ei ole mitään mainintaa videonauhoituksista koneen sisältä, joten jos siellä on ollut joku nauhoitin, niin tuskin siinä on mitään relevanttia dataa.

 

[Paapaa]

Miksi sitten toinen lentäjistä kysyy, että miksi toinen lentäjä laittoi ne vivut cutoff asentoon?

Tämä alkaa olla jo pitkälle menevää spekulointia, mutta samaa mieltä jos pitäisi arvata. Tuo kysymys jotenkin implikoisi että, toinen lentäjä ei ainoastaan ihmettele tehojen loppumista, vaan nimenomaan moottoreiden tarkotuksellista tai vahingossa tehtyä sammuttamista ja on ehkä huomannut että kytkimet ovat väärässä asennossa.

Mutta on tässä vahva riski, että tarkkaa syytä emme saa koskaan tietää. Että ei selviä, miten ne kytkimet päätyivät väärään asentoon ja miksi se tehtiin jos se tehtiin tarkoituksella.

 

[JCSH]

Tämä alkaa olla jo pitkälle menevää spekulointia, mutta samaa mieltä jos pitäisi arvata. Tuo kysymys jotenkin implikoisi että, toinen lentäjä ei ainoastaan ihmettele tehojen loppumista, vaan nimenomaan moottoreiden tarkotuksellista tai vahingossa tehtyä sammuttamista ja on ehkä huomannut että kytkimet ovat väärässä asennossa.

Mutta on tässä vahva riski, että tarkkaa syytä emme saa koskaan tietää. Että ei selviä, miten ne kytkimet päätyivät väärään asentoon ja miksi se tehtiin jos se tehtiin tarkoituksella.

Juu, voisi jakaa kolmeen kategoriaan:
1. Joku erittäin härö ja epätodennäköinen järjestelmävika ja vivut olivat koko ajan oikeassa asennossa, mutta kone teki omiaan. Sanoisin, että tämä on ylivoimaisesti epätodennäköisin, mutta myös sellainen, että se todennäköisesti löydetään tutkinnassa, jos tuosta oli kyse.
2. Vipujen lukkomekanismissa on jotain vikaa ja mahdollisesti vivut siirrettiin väärään asentoon täysin vahingossa. Esim. kapteeni ottaa kätensä pois kaasukahvalta jotenkin sellaisella tavalla, että siinä ohessa vahingossa lyö kytkimet cut off asentoon. Tuo vipujen viallisuus on asia, joka voidaan ehkä löytää tutkimuksessa, mutta on mahdotonta sanoa, että oliko se vika sitten oikeasti syyllinen tilanteeseen. Lisäksi koska nuo vivut eivät menneet pois päältä samanaikaisesti, vaan sekunnin viiveellä, niin tuo vaikuttaa sen takia epätodennäköisemmältä.
3. Koneessa ei ollut mitään teknistä vikaa ja kaikki johtui lentäjien toiminnasta. Tämä on sellainen lopputulos, johon päästään, jos mitään selittävää teknistä vikaa ei löydy. Mutta tässä myöskin on lähes mahdotonta saada selville, että miksi jompikumpi lentäjistä toimi noin. Olettaen, että jomman kumman päiväkirjoista tai muista kirjoituksista löydy jotain savuavaa asetta.

Eli oikeastaan kohta 1. on ainoa, jossa voidaan suht suurella varmuudella saada tarkka syy selville.

 

[Hyrava]

Itsellenikin kyllä tuon väliraportin perusteella ensimmäisenä tulisi mieleen että jompikumpi pilotti on ollut joko ihan sekaisin tai sitten tehnyt tahallaan itsemurhan. Tosiaan, kun vivut ovat tallentimen mukaan kääntyneet peräjälkeen sekunnin välein pois päältä ja sitten muutaman sekunnin päästä taas peräkkäin takaisin päälle. htäkkiä ei tule mitään selkeää ja järkevää vikatilannetta missä noin kävisi, tai ainakin todennäköisyys olisi liki nollan luokkaa.

Uskoisin että nuo vivut ovat lentokoneissakin jollain tavalla valvottuja, samaan tapaan kuin esimerkiksi hälytinlaitteissa olevat ilmaisinkaapeloinnit, eli järjestelmä voi päätellä onko johto poikki, oikosulku, vipu on-asennossa vai vipu off-asennossa. Ja ainakin jossakin, olikohan Mentourin videossa kyllä mainittiin että ilmeisesti kytkimestä lähtee useampi johtopari eri paikkoihin joten jos kaikkiin paikkoihin on mennyt samalla tavalla tuo tilan muutos niin voidaan olla kohtalaisen varmoja että vipuja on käännetty.

 

[Erkki_erikeepperi]

Uskoisin että nuo vivut ovat lentokoneissakin jollain tavalla valvottuja, samaan tapaan kuin esimerkiksi hälytinlaitteissa olevat ilmaisinkaapeloinnit, eli järjestelmä voi päätellä onko johto poikki, oikosulku, vipu on-asennossa vai vipu off-asennossa. Ja ainakin jossakin, olikohan Mentourin videossa kyllä mainittiin että ilmeisesti kytkimestä lähtee useampi johtopari eri paikkoihin joten jos kaikkiin paikkoihin on mennyt samalla tavalla tuo tilan muutos niin voidaan olla kohtalaisen varmoja että vipuja on käännetty.

Mutta ilmeisesti korjaamattomissa 787-koneissa nämä vivut voivat kääntyä helpommin kuin korjatuissa, joten teoriassa kyseessä voisi olla myös vahinko?

 

[petepeluri]

Mutta ilmeisesti korjaamattomissa 787-koneissa nämä vivut voivat kääntyä helpommin kuin korjatuissa, joten teoriassa kyseessä voisi olla myös vahinko?

Silloin ne kääntyisivät samaan aikaan.

 

[L2K2]

Silloin ne kääntyisivät samaan aikaan.

Jos se sekunnin aikaero on todellinen sekunnin aikaero. Siis, jos se järjestelmä on tallentanut myös ne millisekunnit (tai vähintäänkin sekunnin kymmenykset), jotta voidaan oikeasti arvioida noin lyhyitä aikavälejä. Muutoin nuo voivat hyvin olla paljon samanaikaisempia kuin se raporteissa yleensä käytetty sekunnin aikaresoluutio, siis vaikka vain 0.1 sekunnin erotuksella, jonka voi saada aikaan myös tuollaisella hitaalla vahinkopyyhkäisyllä.

Tämä toki vaatii (lisää huonoa) tuuria, mutta kun puhutaan lentoturmatutkinnasta erittäin harvinaiselle tapahtumalle, niin sitä kytkinten käännön ajastumista juuri sekunnin vaihtumisen ympärille ei voi sulkea pois, jos se järjestelmä oikeasti tallentaa vain kokonaislukusekunteja (tämän turman aikajanalla kun olisin olettanut raportissa mainittavan vähintäänkin nuo sekunnin kymmenykset, yleensä kun tuo sekunti on enemmän kuin riittävä lentoturmatutkintaan).

 

[Tonnin Seteli]

Silloin ne kääntyisivät samaan aikaan.

Ei tällaista voida päätellä, vaikka tarkka aikaväli tiedettäisiinkin. Mistäkö..? En minäkään ole koskaan kääntänyt vahingossa Boeing 787:n molempia polttoainekytkimiä cutoff-asentoon lennon kriittisessä vaiheessa seurauksella että kaikki kuolevat. Olen kuitenkin painanut vahingossa monia nappeja ja vääntänyt vahingossa useita vipuja kerrallaan erilaisissa koneissa ja laitteissa. Läheskään aina tämä ei ole ihan samanaikaista vaan tyriminen voi helposti kestää yli sekunnin.

 

[Wasabrod]

Ihan ansiokasta spekulaatiota eri vaihtoehdoista, toivottavasti tutkinta antaa lisää varmuutta. Minusta on kuitenkin erittäin epätodennäköistä, että nyt tiedetyn taustalla olisi tekninen vika. Eli minulle on jo selvää että siellä ohjaamossa on joku (siis ihminen, eli toinen lentäjistä) kääntänyt nuo kytkimet cut offiin.

Kerrassaan erikoinen juttu, ja harmi kyllä lienee epätodennäköistä, että saataisiin selvitettyä syitä tapahtuman taustalla.

 

[takomo]

Eli minulle on jo selvää että siellä ohjaamossa on joku (siis ihminen) kääntänyt nuo kytkimet cut offiin.

Onko missään epäilty, että ohjaamossa olisi ollut ylimääräisiä henkilöitä?

On tuossa vähän kummallista, että vipujen palauttamista arvottiin 10 sekuntia. Miksi niitä ei palautettu heti, kun väärä asento oli todettu? Tämä viive saattoi hyvinkin olla kohtalokas.

Onkohan namiskat oikeasti langoitettu moottorille asti vai luetaanko ne paikallisesti ja tieto välitetään väyläviestinä eteenpäin?

 

[Hyrava]

Onko missään epäilty, että ohjaamossa olisi ollut ylimääräisiä henkilöitä?

On tuossa vähän kummallista, että vipujen palauttamista arvottiin 10 sekuntia. Miksi niitä ei palautettu heti, kun väärä asento oli todettu? Tämä viive saattoi hyvinkin olla kohtalokas.

Onkohan namiskat oikeasti langoitettu moottorille asti vai luetaanko ne paikallisesti ja tieto välitetään väyläviestinä eteenpäin?

Tuossa väliraportissa ei ainakaan millään tavoin mainittu ylimääräisistä ihmisistä ohjaamossa. Oletettavasti sellaisesta olisi mainittu jos olisi jotain todisteita että olisi joku jumpseatilla istuskellut tms.

Ja tuohon vipujen palauttamiseen, jos olet keskittynyt lentoonlähtöön ja katselet ikkunasta ulos niin yhtäkkiä kun jotain odottamatonta tapahtuu niin kestää hetki tajuta tapahtunut (sekä pikainen tilanteen toteaminen eli esim vilkaisu tehomittareihin, kaasukahvoihin ja siitä polttoaineensyötön vipuihin) ja tuohonkin menee helposti jo monta sekuntia. Siitä sitten käden vienti vivulle ja sen kääntäminen ottaa seuraavat muutaman sekunnin joten tuo 10s ei nyt paha aika olosuhteet huomioonottaen ole. Käsittääkseni noiden vipujen pois päältä kääntämisestä tulee kaikenlaisia varoituksia joten tuossa saattaa sen verran säikähtääkin että kestää sekunti-pari kerätä itsensä.

 

[Procasteri]

Väärä ketju.

 

[renee]

Lentoyhtiöllä (ainakin jollain vähän huonommalla sellaisella) saattaisi periaatteessa tällainen intressi ollakin, jos sillä pääsee laistamaan korvauksista. Myös koneen valmistaneella yhtiöllä voisi olla halua saada onnettomuus pilotin aiheuttaneeksi samasta syystä. Tosin tällöinkin yhtiöt saattaisivat joutua vastaamaan kysymykseen, miksi lentäjä teki virheen; oliko esimerkiksi koulutuksessa tai yhtiön käytännöissä vikaa?

Virallisella ja riippumattomalla onnettomuustutkinnalla ei tällaista halua kuitenkaan ole. Kuten aiemmin sanoin, tutkintaa ei kiinnosta syylliset vaan syyt, eli se koko tapahtumaketju alusta loppuun. Jos siellä välissä on inhimillisiä syitä, kuten aika usein pitkissä ketjuissa väkisinkin on, olisi tietysti tutkinnan helppo todeta "pilot error, case closed". Tällaisesta onnettomuustutkinnasta ei kuitenkaan olisi mitään hyötyä kenellekään, koska sillä ei estettäisi tulevia onnettomuuksia. Paljon parempi kysymys on, miksi kyseinen virhe tehtiin.

Lentäjän tekemä virhe tarkoittaa sitä, että koneet pysyvät ilmassa ja korkeintaan ohjeistusta ja koulutusta lisätään. Se on yleinen etu, siis meidän kaikkien etu. Ei tarvita mitään pahisten salaliittoa masinoimaan tutkintaa.

Kuinkakohan monta konetta on historiassa vedetty samoista syistä tonttiin "pilotin virheen seurauksena" ennen kuin kaikki nykyiset tekniset turvaominaisuudet on saatu pakollisiksi, varmaan aika monta. Eli jos pilotti tekee virheen, se on tietysti virhe, mutta se voi myös olla väistämätöntä, kun toistoja tulee tarpeeksi.

Reaalimaailmassa on todettava, että pilotti teki virheen, elämä jatkuu ja koneet lentävät, lisätään koulutukseen boldaus sivun 166 toiseen kappaleeseen ja ongelma on ratkaistu. Siksi pilotin tekemä virhe on kaikille helpotus.

 

[kuoris]

Jos se sekunnin aikaero on todellinen sekunnin aikaero. Siis, jos se järjestelmä on tallentanut myös ne millisekunnit (tai vähintäänkin sekunnin kymmenykset), jotta voidaan oikeasti arvioida noin lyhyitä aikavälejä. Muutoin nuo voivat hyvin olla paljon samanaikaisempia kuin se raporteissa yleensä käytetty sekunnin aikaresoluutio, siis vaikka vain 0.1 sekunnin erotuksella, jonka voi saada aikaan myös tuollaisella hitaalla vahinkopyyhkäisyllä.

Voisiko tässä olla samanlainen ongelma mikä on nykyaikaisessa autossa. Eli siellä on useita eri tietokoneita ja niiden pitäminen keskitetysti ajassa on todella haastavaa. Sitten kun katsoo logia joiden aikaleimat ovat luotu eri paikoissa voi tapahtumien järjestys tai aikaerot olla pielessä.

 

[petepeluri]

Ei tällaista voida päätellä, vaikka tarkka aikaväli tiedettäisiinkin. Mistäkö..? En minäkään ole koskaan kääntänyt vahingossa Boeing 787:n molempia polttoainekytkimiä cutoff-asentoon lennon kriittisessä vaiheessa seurauksella että kaikki kuolevat. Olen kuitenkin painanut vahingossa monia nappeja ja vääntänyt vahingossa useita vipuja kerrallaan erilaisissa koneissa ja laitteissa. Läheskään aina tämä ei ole ihan samanaikaista vaan tyriminen voi helposti kestää yli sekunnin.

Kädellä tönäistäessä vivut kääntyisivät samaan aikaan, eikä tuon pitäisi edes onnistua. En ole lentänyt 787:lla, mutta ei tulisi mieleenkään käännellä random nappuloita missään vaiheessa.

 

[Paapaa]

Kädellä tönäistäessä vivut kääntyisivät samaan aikaan, eikä tuon pitäisi edes onnistua.

Kyllä vahinko voisi kohdistua vain toiseen napulaan (jos nappula muutoin olisi vahingoille altis). Eivät ne niin vierekkäin sijaitse ja niitä on tarkoitus operoida yksitellen ja niin ettei vahingossa katko väärän moottorin polttoaineensyöttöä. Jos niitä voi tarkoituksella operoida erikseen, niitä voi myös vahingossa operoida erikseen.

En ole lentänyt 787:lla, mutta ei tulisi mieleenkään käännellä random nappuloita missään vaiheessa.

Vahinko nimenomaan tarkoittaa sellaista toimintaa, joka ei tullut kenenkään mieleen. Vaan oli vahinko.

(Ja selvennyksenä. mä en siis pidä vahinkoa lainkaan todennäköisenä noiden nappuloiden sijainnin, suojauksen ja toimintaperiaatteen takia.)

 

[latzka]

Jälkiviisaus on parasta viisautta, mutta kyllähän se oli selvää aika alusta asti että kummastakin moottorista hävisi työntövoima syystä tai toisesta.

Hylystä löytyneet kytkimet olivat "run" -asennossa. Voisikohan olla että kytkimiä ei ole fyysisesti liikutettu ollenkaan? Sitä tukisi nauhoitteen lentäjän kommentti "en ole katkaissut polttoainesyöttöä". Siis että teknisen vian takia polttoaineen syöttö olisi katkennut JA kytkimien asennoista olisi rekisteröitynyt virheelliset tilatiedot, vaikka todellisuudessa vipuihin ei olisi koskettukaan. Jos siellä olisi tosiaan juotoksia pettänyt tms. niin tietokone olisi tulkinnut kytkimen asennon muuttuneen ja samalla katkaissut polttoaineen syötön tms.

Eikös sieltä datasta käynyt ilmi, että ne oli nousun jälkeen hieman eri aikaan käännetty pois päältä ja myös se, että ne oli käännetty takaisin päälle. Moottoritkin olivat lähteneet käynnistymään, mutta aika loppui kesken.

Aika erikoiselta vaikuttaisi, että tuo kontaktivika jossain piirilevyllä olisi päällä, mutta korjaantuisi heti kytkintä liikuttamalla.

 

[JCSH]

Lentäjän tekemä virhe tarkoittaa sitä, että koneet pysyvät ilmassa ja korkeintaan ohjeistusta ja koulutusta lisätään. Se on yleinen etu, siis meidän kaikkien etu. Ei tarvita mitään pahisten salaliittoa masinoimaan tutkintaa.

Kuinkakohan monta konetta on historiassa vedetty samoista syistä tonttiin "pilotin virheen seurauksena" ennen kuin kaikki nykyiset tekniset turvaominaisuudet on saatu pakollisiksi, varmaan aika monta. Eli jos pilotti tekee virheen, se on tietysti virhe, mutta se voi myös olla väistämätöntä, kun toistoja tulee tarpeeksi.

Reaalimaailmassa on todettava, että pilotti teki virheen, elämä jatkuu ja koneet lentävät, lisätään koulutukseen boldaus sivun 166 toiseen kappaleeseen ja ongelma on ratkaistu. Siksi pilotin tekemä virhe on kaikille helpotus.

Sanoisin, että sulla on aika virheellinen kuva siitä, miten nuo tutkinnat toimivat. Voisi melkein sanoa, että niissä enemmänkin yritetään kaikin voimin selittää sitä, että miksi ne lentäjät tekivät sen virheen. Jossa nostetaan esille niiden selvien laitevikojen lisäksi myös erilaisia suunnitteluvirheitä. Toimiiko koneen instrumentit johdonmukaisesti ja selkeästi, onko jotkut koneen prosessit ylimonimutkaisia, jne.

Lisäksi ne muutokset koulutukseen eivät ole mitään pelkkiä korostuksia, vaan noiden onnettomuuksien seurauksena on lisätty paljon ihan lentäjien toistuvaan koulutukseenkin. Esim. 2009:n onnettomuuksien jälkeen (Colgan Air ja Air France) lentäjille tuli pakolliseksi toistuvat upset-koulutukset simulaattorissa.

 

[Tonnin Seteli]

Kädellä tönäistäessä vivut kääntyisivät samaan aikaan, eikä tuon pitäisi edes onnistua. En ole lentänyt 787:lla, mutta ei tulisi mieleenkään käännellä random nappuloita missään vaiheessa.

Tarkoitin juuri sitä, että kädellä tönäistäessä vipujen ei suinkaan tarvitse kääntyä samaan aikaan. En ole lentänyt yhtään millään mutta olen käännellyt paljon nappuloita ja vipuja vahingossa. Olen siis kokemusasiantuntija ja yleisen elämänkokemuksen perusteella kerroin, että vahingossa manipuloitavien hallintalaitteiden tasan samanaikainen kytkeytyminen on virheellinen oletus.

Minähän en siis pyri tällä osoittamaan että mitään lärpätintä on käytetty vahingossa, tai muuten kuvittele tietäväni tapauksesta mitään. Tulin vain huomauttamaan virheellisestä päättelystä.

 

[atw]

Lentäjän tekemä virhe tarkoittaa sitä, että koneet pysyvät ilmassa ja korkeintaan ohjeistusta ja koulutusta lisätään. Se on yleinen etu, siis meidän kaikkien etu. Ei tarvita mitään pahisten salaliittoa masinoimaan tutkintaa.

Kuinkakohan monta konetta on historiassa vedetty samoista syistä tonttiin "pilotin virheen seurauksena" ennen kuin kaikki nykyiset tekniset turvaominaisuudet on saatu pakollisiksi, varmaan aika monta. Eli jos pilotti tekee virheen, se on tietysti virhe, mutta se voi myös olla väistämätöntä, kun toistoja tulee tarpeeksi.

Reaalimaailmassa on todettava, että pilotti teki virheen, elämä jatkuu ja koneet lentävät, lisätään koulutukseen boldaus sivun 166 toiseen kappaleeseen ja ongelma on ratkaistu. Siksi pilotin tekemä virhe on kaikille helpotus.

Ymmärsin hiukan väärin alkuperäisen kommenttisi, pahoittelut siitä. En tosin itsekään tarkoittanut mitään salaliittoja, vaan sitä, että eri tahoilla ihan luonnollisesti saattaa olla omat intressinsä asioiden selittämiseen ja tästä syystä korostavat eri kohtia, vaikka pohjalla olisivat ihan samat tiedot.

Siitä olen vähän eri mieltä, että inhimillinen tekijä olisi jotenkin parempi syy. Jos (pää)syy on tekninen vika, on se mielestäni paljon helpompi korjata; insinööri suunnittelee paremman pultin tai kestävämmän liitoksen, minkä jälkeen kyseinen vika tuskin enää toistuu. Ihminen sen sijaan keksii kyllä loputtomiin uusia tapoja toistaa samoja virheitä siihen pisteeseen asti, kunnes virheiden toistamisesta on tehty fyysisesti mahdotonta, mikä taas ei aina ole mahdollista. Jokainen varmasti arkielämästään keksii lukuisia tapauksia, joissa on tehnyt saman virheen uudelleen, vaikka muutti omia toimintatapojaan ja lupasi jo sen ensimmäisen kerran jälkeen, ettei enää ikinä.

Oleellista joka tapauksessa on se, että ne syyt löytyvät. Kaikkein ikävimpiä ovat ne onnettomuudet, joiden tapahtumakulkua ei pystytä syystä tai toisesta selvittämään. Tällöin ei oikein pystytä mitään korjaamaankaan, jolloin sama onnettomuus voi tapahtua uudelleen.

 

[Tonnin Seteli]

Jos (pää)syy on tekninen vika, on se mielestäni paljon helpompi korjata; insinööri suunnittelee paremman pultin tai kestävämmän liitoksen, minkä jälkeen kyseinen vika tuskin enää toistuu.

Totta, tosin käytäntö ja tosielämä on osoittanut että korjauksen toteutuksesta lipsutaan. Parannetun osan vaihto on vapaaehtoista tai sille on lepsu määräaika, tai sitten ohjeistus ei mene perille asti. Täten tekninen ratkaisu on olemassa, mutta maailma silti täynnä alkuperäistä väärin suunniteltua rautaa kovassa käytössä.

 

[Walla]

Eikös sieltä datasta käynyt ilmi, että ne oli nousun jälkeen hieman eri aikaan käännetty pois päältä ja myös se, että ne oli käännetty takaisin päälle. Moottoritkin olivat lähteneet käynnistymään, mutta aika loppui kesken.

Aika erikoiselta vaikuttaisi, että tuo kontaktivika jossain piirilevyllä olisi päällä, mutta korjaantuisi heti kytkintä liikuttamalla.

Kontaktivika ei ole mahdollinen selitys, koska sellaista ei varmasti tapahdu sattumalta kahdessa eri kytkimessä yhtä aikaa.

Vahingossa kytkinten tönäiseminen on ehkä teoriassa mahdollista, mutta ihan äärimmäisen epätodennäköistä. Toimiessaan tuo on täysin mahdotonta, koska kukaan ei vahingossa nosta kahdella sormella peräkkäin kahta kytkintä sen estämiseen suunnitellun haitan/portin yli. Jos leikitään että molemmat kytkimet olivat tämän suojan osalta rikki (mikä on hyvin epätodennäköistä), niin silti se on todella epätodennäköinen vaihtoehto. Niiden kytkimien ympärillä on silti suojat mitkä estävät niiden käyttämisen jollain sattumanvaraiselta huitaisulla ja ne on sijoitettu niin etteivät ne suinkaan ole ensimmäisenä vastassa mistään suunnasta. Eikä ole mitään syytä miksi lentäjän käsi olisi tuolla ylipäätän pyörinyt kun V1 on ohitettu ajat sitten.

Aina voi teoretisoida, mutta käytännön tasolla pitäisin ihan äärimmäisen todennäköisenä että kytkimiä on käännelty tarkoituksella, joko jonain vuosituhannen suurimpana aivopieruna tai melkeinpä todennäköisemmin tahallaan laajennettuna itsemurhana.

 

[Jevggis]

Itsemurha & terrorismi -spekulaatioissa hiertää se, että mitään merkkejä itsetuhoisuudesta ei ole, lukuunottamatta tietysti lopputulosta ja kytkin-episodia. Ei ole manifestia, ei haistattelua, ei vuodatusta, ei huolestuttavia raportteja kallonkutistajalta jne.

Kyseenalaistan myös väitteen, että koneen kohtalo olisi aina sinetöity jos polttoaineen syöttö katkeaa vastaavassa kohdassa. Toinen moottori ehti melkein käynnistyä uudelleen ja koneella oli niin paljon nopeutta, että montaa sekuntia ei olisi tarvittu lisää onnettomuuden ehkäisemiseksi. Jonain toisena päivänä molemmat moottorit olisivat saattaneet ehtiä käynnistymään ajoissa. Eikö itsetuhoinen tyyppi yrittäisi mieluummin löytää sellaisen ratkaisun, jossa ei ole pelkoa siitä, että joutuu loppuelämäkseen vankilaan perseraiskattavaksi?

Lisäksi nuorempi lentäjä vaikutti rotevalta kaverilta, joten hän olisi helposti voinut hakata vanhemman lentäjän ja pystynyt luomaan vieläkin näyttävämmän spektaakkelin vaikkapa urheilustadionille, joka täynnä ihmisiä. Vastaavasti vanhempi lentäjä olisi joutunut laskemaan suunnitelmansa sen varaan, ettei nuorempi lentäjä kykenisi pelastamaan tilannetta.

Minusta on uskottavampaa, että toinen piloteista (se vanhempi) ei ollut työkunnossa. Liikaa tai liian vähän lääkitystä tai vastaavaa ja seurauksena samanlainen todellisuusharha kuin mitä muistisairaille voi käydä. Luuli ehkä lentävänsä toisenlaista konetta tai säätävänsä autonsa ilmastointia.

Toistaiseksi ei ole edes varmuutta siitä, että kytkimiä on oikeasti käännetty. Raportti käsittelee ainoastaan kytkimien elektronista tilaa, ei mekaanista asentoa.

 

[Paapaa]

...mitään merkkejä itsetuhoisuudesta ei ole, lukuunottamatta tietysti lopputulosta ja kytkin-episodia. Ei ole manifestia, ei haistattelua, ei vuodatusta, ei huolestuttavia raportteja kallonkutistajalta jne.

Onko tämä siis todennettu fakta?

 

[JCSH]

Onko tämä siis todennettu fakta?

Tuossa väliraportissa ei lukenut mitään tuollaista (muutenkin kyseinen asia on enemmänkin loppuraporttiin kuuluva), joten ei ole todennettu.

Esim. Germanwingsin tapauksessahan lentäjää oli hoidettu itsemurha-ajatusten takia, mutta tuo tieto ei kulkenut lentoyhtiölle asti kuin vasta onnettomuustutkinnan myötä.

 

[Walla]

Itsemurha & terrorismi -spekulaatioissa hiertää se, että mitään merkkejä itsetuhoisuudesta ei ole, lukuunottamatta tietysti lopputulosta ja kytkin-episodia. Ei ole manifestia, ei haistattelua, ei vuodatusta, ei huolestuttavia raportteja kallonkutistajalta jne.

Kyseenalaistan myös väitteen, että koneen kohtalo olisi aina sinetöity jos polttoaineen syöttö katkeaa vastaavassa kohdassa. Toinen moottori ehti melkein käynnistyä uudelleen ja koneella oli niin paljon nopeutta, että montaa sekuntia ei olisi tarvittu lisää onnettomuuden ehkäisemiseksi. Jonain toisena päivänä molemmat moottorit olisivat saattaneet ehtiä käynnistymään ajoissa. Eikö itsetuhoinen tyyppi yrittäisi mieluummin löytää sellaisen ratkaisun, jossa ei ole pelkoa siitä, että joutuu loppuelämäkseen vankilaan perseraiskattavaksi?

Lisäksi nuorempi lentäjä vaikutti rotevalta kaverilta, joten hän olisi helposti voinut hakata vanhemman lentäjän ja pystynyt luomaan vieläkin näyttävämmän spektaakkelin vaikkapa urheilustadionille, joka täynnä ihmisiä. Vastaavasti vanhempi lentäjä olisi joutunut laskemaan suunnitelmansa sen varaan, ettei nuorempi lentäjä kykenisi pelastamaan tilannetta.

Samalla logiikalla Germanwings ei lentänyt vuoreen, koska olisi voinut lentää stadionillekin eikä manifestia ollut.
Eikä myös lentäjän itsemurhana vahvasti epäilty Malaysia Airlineskaan tapahtunut koska ei manifestia eikä stadionia.

Tässä on nyt aika kummallinen oletus, että (hypoteettisesti) itsemurhaa yrittävä mielisairas henkilö on samaan aikaan täysin terve ja looginen mieleltään. Mikä on täysin tosielämän kokemuksien vastaista, sekä sen osalta että tuossa tilanteessa olevalta voisi aina täyttä logiikkaa olettaa, että siltä osalta että itsemurhat aina tai edes pääsääntöisesti tehtäisiin varmimmalla, näyttävimmällä ja tuhoisimmalla mahdollisella tavalla.

Ja toki siinäkin tapauksessa, että teko oli tahallinen niin ei se tarkoita sitä, että se tekijänsä mielessä olisi tarkoitettu päättymään tulipaloon, voihan se harhaisessa mielessä päättyä vaikka sankarillisen pelastukseen tai vaan avun saamiseen hätähuutona.

Joka tapauksessa ihmisen mielenterveysongelma kuulostaa huomattavasti yksinkertaisemmalla selityksellä kuin useamman komponentin samanaikainen ennenkuulumaton vikaantuminen.